實施《中華人民共和國社會保險法》若干規定

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所屬分類:政策法規

中華人民共和國人力資源和社會保障部令

第13號

《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規定》已經人力資源和社會保障部第67次部務會審議通過,現予公布,自2011年7月1日起施行。

部長 尹蔚民

二〇一一年六月二十九日

實施《中華人民共和國社會保險法》若干規定

第一章 總則

第一條 為規范工傷保險醫療管理,保障工傷人員合法權益,合理使用工傷保險基金,根據《工傷保險條例》(國務院令第586號)和有關政策規定,結合我市實際,制定本辦法。

第二條 本市區域內用人單位(含建筑施工單位)的職工發生工傷后就醫,納入統籌管理的“老工傷人員”工傷復發就醫,工傷保險經辦機構(以下稱經辦機構)及工傷保險協議醫療機構(含協議康復機構、藥店,以下稱協議醫療機構)的醫療管理服務適應本辦法。

第三條 工傷保險醫療應遵循以下原則:以協議醫療為基本方式,加強協議醫療機構管理,提升醫療服務水平;以優質服務為基本宗旨,及時提供醫療救治,保障工傷人員合理醫療;以工傷人員康復為目的,先康復后鑒定評殘,實行工傷醫療和康復并舉。

第四條 經辦機構負責協議醫療機構的確定及協議簽訂,工傷醫療、康復、輔助器具配置費用的結算及監管,協議醫療機構的管理考核,工傷人員就醫的管理服務工作。

第五條 協議醫療機構承擔工傷人員(含待定工傷人員、職業病,下同)的醫療診治、康復及相關管理服務工作。

第六條 用人單位依照工傷保險的相關政策法規,積極配合醫療機構和經辦機構做好工傷人員的醫療救治、醫療費用結算工作。

第二章 醫療服務協議

第七條 工傷保險實行協議醫療服務方式。在公開、公正、平等協商的基礎上,經辦機構根據醫療救治的需要與符合條件且評審合格的醫療機構簽訂醫療服務協議。協議醫療機構名單由經辦機構于每年年初向社會公布。

工傷保險協議醫療機構必須具備以下基本條件:

(一)經衛生及中醫藥行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構,以及經地方衛生行政部門同意對社會提供服務的軍隊醫療機構;

(二)具備為工傷人員提供良好醫療服務的條件,在工傷救治、工傷康復和職業病防治方面有專業技術優勢;

(三)遵守國家有關醫療服務和職業病防治管理的法規和標準,有健全和完善的醫療服務管理制度;

(四)遵守國家和省物價管理部門規定的醫療服務和藥品的價格政策;

(五)遵守工傷保險的法律法規。

第八條 符合本辦法第七條規定的醫療機構,可向工傷保險經辦機構提出申請,并按規定和要求報送以下材料:

(一)工傷保險協議醫療機構申請報告;

(二)執業許可證副本復印件;

(三)醫療機構或醫療機構特色專科概況(包括基礎設施、醫療設備、人員、技術)材料;

(四)醫療機構評審合格的證明材料。

第九條 經辦機構根據醫療機構的申請對醫療機構進行綜合評審,評審合格的由經辦機構與醫療機構在雙方自愿的基礎上簽訂工傷保險醫療服務協議。

第十條 經辦機構應加強對協議醫療機構的工傷醫療管理考核,制定考核細則,對年度考核不合格的不再續簽醫療服務協議。

第十一條 協議醫療機構應建立健全工傷保險醫療服務管理規定和措施,明確院級領導主管工傷保險醫療服務管理工作,明確專門機構并配備專(兼)職人員負責工傷保險醫療服務管理工作,做好醫務人員工傷保險政策法規的宣傳和培訓,配合經辦機構及時調取、據實出具醫學診斷證明書等有關醫學材料,開設政策咨詢和結算窗口,公布工傷保險咨詢投訴電話,設立工傷保險政策宣傳欄和意見箱。

第十二條 協議醫療機構應為工傷人員提供及時有效的救治,優先解決救護用車、住院床位,設立工傷人員搶救或急診的綠色通道,但不得采取不正當競爭手段擾亂工傷醫療救治秩序。

第十三條 協議醫療機構應認真核實工傷人員的身份,嚴防冒名頂替。杜絕掛床住院、冒名門診住院、虛報套取醫療費用、出具虛假醫學證明、瞞報醫療事故等違規情況出現。

第十四條 協議醫療機構應為工傷人員詳細書寫病歷、病案,出具診斷證明,并明確傷害部位和傷害程度。工傷保險醫療服務實行費用清單制度和工傷人員簽字制度。

第三章 就醫管理

第十五條 職工發生事故傷害后,用人單位應采取措施使受到事故傷害(含職業病)的職工得到及時救治。

第十六條 工傷保險實行協議醫療就醫制度。統籌地區內職工發生工傷后,工傷人員應在協議醫療機構就醫,傷情危急時可先送往就近醫療機構搶救,并及時轉入協議醫療機構進行治療;統籌地區外職工發生工傷的,經當地醫療機構搶救治療傷情穩定后,應及時轉入統籌地區內協議醫療機構進行治療,并及時報經辦機構備案,外地治療期間不享受統籌區外就醫交通食宿費待遇。

第十七條 工傷人員到協議醫療機構治療時,用人單位或工傷人員應主動向協議醫療機構提供身份證、工傷保險醫療手冊、用人單位介紹信等。

第十八條 協議醫療機構接診工傷復發病人時,對有入院指征的,應告知其填寫《長沙市工傷人員住院治療申請表》,經職工本人或家屬申請,由接診醫師和科室主任簽署意見,報醫療機構醫保科核準后辦理入院,其中出院后28天內因傷情變化需辦理再次入院的,應嚴格把握入院指征并報經辦機構審批。

工傷復發需門診治療或家庭病床治療的,按照《長沙市工傷人員工傷復發(部分病種)門診醫療管理試行辦法》執行,其中因工傷住院的工傷人員需待相應的門診醫療等待期結束后方可繼續享受工傷門診醫療待遇。

一至四級工傷人員中具有生活護理依賴等級需長期康復治療的按照《關于開展工傷職工長期康復工作的通知》執行。

第十九條 協議醫療機構接診新發工傷人員,接診醫師初步判別屬于工傷的,應指導受傷人員或用人單位到醫院醫保科辦理相關手續,納入“待定工傷”醫療管理。

第二十條 協議醫療機構在救治新發工傷人員過程中,應對工傷人員及時進行早期康復介入。傷情相對穩定后,經評定具有康復價值需系統康復治療的,應及時辦理轉協議康復機構手續,如工傷人員或用人單位無理拒絕接受工傷康復的,相應的工傷保險待遇工傷保險基金不予支付。

第二十一條 工傷人員因病情需要須轉院治療的,原則上應轉往上級協議醫療機構,上級協議醫療機構需及時提供會診等支持,因統籌地區內協議醫療機構醫療技術限制等原因需到統籌地區外醫院治療的,須指定醫院提出轉院意見,報經辦機構批準后方可轉診。未經批準到統籌區外就醫期間的醫療費、交通食宿費、住院伙食補助等工傷保險基金不予支付。

第二十二條 工傷人員在外地長期居住需要治療工傷的,應選擇一家當地工傷保險協議醫療機構作為本人治療工傷的醫療機構,辦理異地就醫手續,但不享受統籌區外就醫交通食宿費待遇。

異地安置人員工傷復發需要門診治療的,按《長沙市工傷人員工傷復發(部分病種)門診醫療管理試行辦法》辦理,需要住院治療的,應填寫《長沙市工傷人員住院治療申請表》,報經辦機構同意。

第二十三條 工傷職工因日常生活或就業需要安裝輔助器具的,憑協議醫療機構的配置意見,填寫《長沙市工傷職工配置(更換)輔助器具申請表》,經長沙市勞動能力鑒定委員會確認,由經辦機構指定輔助器具配置機構進行配置。輔助器具需要維修或更換的,應當由協議輔助器具配置機構出具證明,按照先維修后更換的原則進行。

第四章 醫療管理

第二十四條 協議醫療機構應嚴格掌握出入院標準,不得將不符合住院條件的工傷人員收治入院,及時為符合出院條件的工傷人員辦理出院手續。

第二十五條 協議醫療機構應嚴格掌握各項化驗、檢查、治療、用藥的適應指征,做到合理檢查、合理治療、合理用藥。因傷情嚴重需住監護病房者,須嚴格掌握適應指征,病情穩定后及時轉入普通病房。

第二十六條 工傷人員治療工傷所需用藥,按照《湖南省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》執行。出院帶藥或門診開藥量,急診治療不得超過7天量,需要長期治療的不得超過15天量,品種不得超過4種。

第二十七條 工傷保險診療項目和醫療服務設施標準,在國家和省里出臺具體政策前,暫參照長沙市城鎮職工基本醫療保險的范圍和標準執行。國家和省里出臺具體政策以后,按國家和省里規定執行。

第二十八條 協議醫療機構應加強臨床用藥管理,嚴禁出現不合理用藥、重復用藥和藥物濫用行為。

第二十九條 工傷醫療診療應當遵循以下原則:

(一)常規檢查、治療能達目的,就不用特殊檢查治療;

(二)一種檢查能明確診斷,就不用其它檢查。

因工傷病情需開展人工器官、內置材料、CT、ECT(SPECT和PET)、MRI以及單價在500元以上的其他特殊檢查、特殊治療,應填寫《長沙市工傷人員特殊檢查(治療)申請表》,報醫保科核準備案。如屬臨床搶救必須,可先行使用,但須在三個工作日內補辦相關手續。

協議醫療機構應加強對大型醫療設備和特殊治療項目的管理,嚴格掌握診療指征,大型設備檢查的陽性率應達到衛生行政部門規定的標準。

第三十條 對未列入工傷保險“三個目錄”,又確屬工傷搶救必需或職業病治療所必需的,需由協議醫療機構填寫《長沙市工傷保險目錄外用藥、治療申請表》報經辦機構審批,經批準的費用由工傷保險基金支付。

第三十一條 工傷人員治療非工傷疾病所需的藥品、診療項目、服務設施,或治療工傷(職業病)的藥品、診療項目、服務設施等超出規定范圍和標準的,協議醫療機構應告知工傷人員或所在單位。

第三十二條 工傷人員因傷情需要使用人工器官、體內置入材料的,使用國產材料的,其費用由工傷保險基金支付;使用進口材料的,其費用的50%由工傷保險基金支付。

第五章 醫療費用審核和結算

第三十三條 工傷職工治療工傷的醫療費用,用人單位及其職工已參加工傷保險并按時足額繳納工傷保險費的,符合規定的費用由工傷保險基金支付;用人單位未按時足額繳納工傷保險費的,欠費期間由用人單位墊付;用人單位及其職工未參加工傷保險的,由用人單位支付。

第三十四條 工傷人員在協議醫療機構就醫費用由醫院掛賬結算。認定為工傷前先按“待定工傷”管理,其醫療費用由用人單位墊付,認定為工傷后符合規定報銷的醫療費用應辦理掛賬結算手續,其墊付的醫療費用需持醫療發票、病歷到就醫的協議醫療機構辦理退費手續。

第三十五條 職工派遣出國工作期間發生工傷的,境外救治所發生的醫療費用工傷保險基金不予支付,在境內發生的工傷醫療費用符合規定的由工傷保險基金支付。

第三十六條 工傷人員經批準后在非協議醫療機構及經批準在異地就醫發生的醫療費用,符合工傷保險相關政策的,由用人單位(無單位的由個人)持相關資料到經辦機構辦理報銷手續。

第三十七條 下列費用工傷保險基金不予支付:

(一)用人單位未在規定時限內提出工傷認定申請的,在此期間所發生的工傷醫療費用;

(二)未經批準在非協議醫療機構發生的醫療費用(就近急救的除外),以及經急救治療傷情穩定后未及時轉往協議醫療機構而發生的醫療費用;

(三)《湖南省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》及基本診療目錄、醫療服務設施標準規定范圍外的費用,不納入工傷保險基金支付的診療項目包括:

1、診療類:出診費、院外會診費、點名手術費、點名麻醉費、特別護理費、優質優價費、專家門診掛號費、電話預約看病費、法醫鑒定費等;氣功療法、保健性的營養療法等非工傷康復服務項目;

2、診斷設備及醫用材料類:應用眼科準分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等現有的和新開展的大型醫療設備進行的檢查、治療費用;財政部門、物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料;眼鏡等非工傷康復輔助器具;

3、非疾病治療項目類:各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等;各種預防、保健性的診療項目;各種醫療咨詢;

4、生活服務項目和服務設施費用:家庭病床床位費(未經批準的)、超標準住院床位費、就診交通費、急救車費、電視電話費、賠償費、護工費、洗理費、門診煎藥費、其他特需生活服務費等;食品保溫箱費、電爐費、煤火費、電冰箱費及損壞公物賠償費;保護費、護工費、洗理費;膳食費(含營養餐、藥膳);書刊報紙費以及其他特需生活服務費用;各種一次性生活用品。

5、其他:各項科研的藥物和儀器的臨床驗證項目;住院期間加收的一切保險費;

(四)治療非工傷疾病的費用;

(五)不合理檢查、治療和不合理用藥的費用;

(六)未經批準的目錄外治療費、特殊檢查費、特殊治療費;

(七)未按程序批準的門診、住院費用,掛賬后未在掛賬醫院發生的費用以及超門診限額的費用;

(八)未在指定藥店購藥、無相關病歷記錄的醫療費用等;

(九)不符合入院條件和標準發生的住院醫療費用、符合出院條件未辦理出院手續發生的醫療費用;掛名住院收治病人所發生的費用;

(十)擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費所收取的費用;

(十一)因醫療事故產生的醫療費用;

(十二)應由醫療保險、交通事故責任方或第三人支付的醫療費用;

(十三)其他不符合工傷保險規定的醫療費用。

第三十八條 經辦機構與協議醫療機構的工傷醫療費用審核結算,按照醫療服務協議執行。

第六章 醫療監督管理

第三十九條 經辦機構應加強醫療監管,定期不定期的對協議醫療機構進行檢查,公布投訴舉報電話接受群眾投訴舉報,及時查處協議醫療機構違規及違反協議行為。

經辦機構及其工作人員有下列行為的,將依法進行處理。

(一) 未履行工傷保險法定職責;

(二) 違反工傷保險醫療服務協議;

(三) 違反工傷保險法律、法規的其他行為。

第四十條 工傷人員應自覺遵守工傷保險就醫管理政策規定,到協議醫療機構就醫、購藥時,應出示本人的工傷保險醫療手冊、身份證件。對有下列行為的協議醫療機構不得受理,屬惡意騙取工傷保險待遇的,將依法對其進行處理。

(一) 將本人的《工傷保險醫療手冊》借與他人使用;

(二) 偽造或者冒用他人的《工傷保險醫療手冊》就診,騙取工傷保險待遇;

(三)通過偽造、涂改、損壞病歷、處方、疾病診斷證明、醫療費票據等手段,騙取與本人工傷不符、與工傷保險管理規定不符的醫療待遇;

(四)變賣工傷保險藥品目錄內藥品、醫療器械、醫用材料和服務項目,套取工傷保險基金;

(五)其他違反工傷保險管理規定騙取工傷保險基金的行為。

第四十一條 協議醫療機構按照工傷保險醫療服務協議為工傷人員提供醫療服務并承擔相應責任,共同遵守并維護公平、有序的工傷醫療管理服務秩序,建立健全信息管理系統,并按照規定與工傷保險信息系統連接,及時、準確、完整地上傳相關信息。協議醫療機構及其工作人員有下列行為的,經辦機構按照協議及相關政策規定給予相應處理:

(一)將非參保工傷人員的醫療等費用列入工傷保險基金支付范圍;

(二)未經工傷人員或其家屬同意,使用非工傷保險基金支付的藥品、檢查和治療項目;

(三)過度檢查、過度治療,將不必要的檢查和特殊項目列為常規檢查;

(四)分解收費、重復收費、超標準收費或者違規自定標準收費;

(五)私自減免工傷人員醫療費用自負部分;

(六)沒有嚴格審核交通事故、第三人事故的工傷人員情況,導致不符合有關規定的醫療費用納入工傷保險基金支付范圍;

(七)將不符合住院條件的工傷人員收入住院治療或者達到出院指征未辦理出院手續的;

(八)將門診病人違規掛床住院,或與工傷人員串通,偽造醫療文書進行虛假門診住院,騙取工傷保險基金;

(九)將不符合工傷保險規定的醫療費用通過更換列入工傷保險基金支付范圍;

(十)擅自改動工傷保險軟件或將非協議醫療機構、協議藥店接入工傷保險信息系統聯網結算;

(十一)通過回扣、違規減免醫療服務費用等不正當競爭手段爭奪病源的行為;

(十二)采取其他不正當手段套取、騙取工傷保險基金支出或違規為他人提供便利,造成工傷保險基金損失的行為。

第七章 附則

第四十二條 工傷人員在協議醫療機構就醫發生醫療事故的,按照《醫療事故處理條例》處理。

第四十三條 本辦法中新發工傷人員是指醫療期內勞動能力鑒定前需醫療救治的工傷人員。工傷復發人員是指醫療期終結并經勞動能力鑒定完成后因傷情變化需醫療診治的工傷人員。

第四十四條 本辦法自發布之日起施行。

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