關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見

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所屬分類:政策法規

人社部發〔2014〕93號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團人力資源社會保障廳(局)、財政(財務)廳(局)、衛生計生委:

2009年《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》(人社部發〔2009〕190號)印發以來,各地積極探索推進異地就醫結算工作,為參保群眾提供便捷服務。目前,在全國范圍內,基本醫療保險市級統籌基本實現,大多數省份建立了省內異地就醫結算平臺并開展了直接結算,一些地區還進行了“點對點”跨省結算的嘗試。但此項工作與群眾期盼還存在差距,異地就醫結算手續依然比較復雜,異地醫療服務監管尚不到位。根據黨的十八屆三中全會決定精神,現就進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算(以下簡稱異地就醫結算)工作,提升基本醫療保險管理服務水平,提出以下意見:

一、進一步明確推進異地就醫結算工作的目標任務

(一)總體思路。完善市(地)級(以下簡稱市級)統籌,規范省(自治區、直轄市,以下簡稱省)內異地就醫結算,推進跨省異地就醫結算,著眼城鄉統籌,以異地安置退休人員和異地住院費用為重點,依托社會保險信息系統,分層次推進異地就醫結算服務。要根據分級診療的要求,做好異地轉診病人的醫療費用結算管理。要不斷提高醫療保險管理服務水平,完善醫療服務監控機制,在方便參保人員異地就醫結算的同時,嚴防欺詐騙保行為,維護廣大參保人合法權益。

(二)近期目標。2014年,在現有工作基礎上,完善基本醫療保險市級統籌,基本實現市級統籌區內就醫直接結算,規范和建立省級異地就醫結算平臺;2015年,基本實現省內異地住院費用直接結算,建立國家級異地就醫結算平臺;2016年,全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。有條件的地區可以加快工作節奏,積極推進。

二、完善市級統籌,實現市域范圍內就醫直接結算

以全面實現市域范圍內醫療費用直接結算為目標,推進和完善基本醫療保險市級統籌。首先做到基本醫療保險基金預算和籌資待遇政策、就醫管理的統一和信息系統的一體化銜接,逐步提升基本醫療保險服務便利性。實現城鄉基本醫療保險制度整合的地區,要同步推動城鄉居民醫保實現市級統籌。

已經實行市級統籌的地區要進一步提高市級統籌質量。采取統收統支模式的,要明確地市和區縣級社會保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)職責,落實分級管理責任;采取調劑金模式的,要規范調劑金的收取和調劑管理辦法,以逐步實現制度政策、基金管理、就醫結算、經辦服務、信息系統方面的統一。有條件的地方要加快推進省級統籌。

三、規范省內異地就醫直接結算

各省要按照國家統一規范,建立完善省級異地就醫結算平臺,支持省內統籌地區之間就醫人員信息、醫療服務數據以及費用結算數據等信息的交換,并通過平臺開展省內異地就醫直接結算工作。

各省人力資源社會保障部門要加強對各統籌地區醫療保險政策的指導,按照國家要求建立統一的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施信息標準庫,完善與異地就醫相關的結算辦法和經辦流程。要完善定點醫療機構管理,建立并維護支持異地就醫直接結算的定點醫療機構數據庫。定點醫療機構名單應向社會公布。

異地就醫人員的醫療保險待遇執行參保地政策。各統籌地區要建立規范的異地就醫報送辦法。符合條件的參保人員經同意異地就醫后,參保地經辦機構應將人員信息通過省級平臺傳送給就醫地經辦機構。就醫地經辦機構負責為異地就醫人員提供經辦服務,對相關醫療服務行為進行監管,并將相關信息及時如實傳送給參保地經辦機構。

四、完善跨省異地就醫人員政策

加強跨省異地就醫的頂層設計,統籌考慮各類跨省異地就醫人員需求,逐步推進跨省異地就醫直接結算。當前重點解決跨省異地安置退休人員的住院費用,有條件的地方可以在總結經驗的基礎上,結合本地戶籍和居住證制度改革,探索將其他長期跨省異地居住人員納入住院醫療費用直接結算范圍。

跨省異地安置退休人員是指離開參保統籌地區長期跨省異地居住,并根據戶籍管理規定已取得居住地戶籍的參保退休人員。這部分人員可自愿向參保地經辦機構提出異地醫療費用直接結算申請,經審核同意并由居住地經辦機構登記備案后,其住院醫療費用可以在居住地實行直接結算。

跨省異地安置退休人員在居住地發生的住院醫療費用,原則上執行居住地規定的支付范圍(包括藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準)。醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例和支付限額原則上執行參保地規定的本地就醫時的標準,不按照轉外就醫支付比例執行。經本人申請,可以將個人賬戶資金劃轉給個人,供門診就醫、購藥時使用。

五、做好異地就醫人員管理服務

各統籌地區經辦機構應當根據跨省異地安置退休人員、異地轉診人員、異地急診人員等不同人群的特點,落實管理責任,加強醫療服務監管,做好服務。

對經登記備案的跨省異地安置退休人員,居住地的經辦機構應一視同仁地將其納入管理,在定點醫療機構和零售藥店確定、醫療信息記錄、醫療行為監控等方面提供與本地參保人相同的服務和管理。跨省異地安置退休人員發生的應由統籌基金支付的住院醫療費用,通過各省級異地就醫結算平臺實行跨省直接結算。

對于異地轉診的參保人員,經辦機構要適應分級診療模式和轉診轉院制度,建立參保地與就醫地之間的協作機制,引導形成合理的就醫秩序。就醫地經辦機構應協助參保地經辦機構進行醫療票據核查等工作,保證費用的真實性,防范和打擊偽造醫療票據和文書等欺詐行為。

對于異地急診的參保人員,原則上在參保地按規定進行報銷;需要通過醫療機構對費用真實性進行核查的,就醫地經辦機構應予以協助。

參保人員異地就醫費用按規定實行直接結算的,應由醫療保險基金支付的部分,原則上先由就醫地醫療保險基金墊付,再由參保地經辦機構與就醫地經辦機構按月結算。

對異地就醫造成的就醫地經辦機構增加的必要工作經費,由就醫地經辦機構同級財政統籌安排。鼓勵各地探索委托商業保險機構經辦等購買服務的方式,提高異地就醫結算管理和服務水平。

六、大力提升異地就醫信息化管理水平

按照國家電子政務建設和信息惠民工程建設的要求,著力推進社會保險業務信息管理系統省級集中,建立完善中央和省級異地就醫費用結算平臺,統一信息系統接口、操作流程、數據庫標準和信息傳輸規則,推進《社會保險藥品分類與代碼》等技術標準的應用。通過省級異地就醫結算平臺或省級集中社會保險業務管理系統,支持省內統籌地區之間的異地就醫結算數據傳輸和問題協調。國家級異地就醫結算平臺與各省級異地就醫平臺對接,逐步通過平臺實現跨省異地就醫數據交換等功能。

七、加強組織落實

各級人力資源社會保障部門負責異地就醫結算的統籌協調工作。各省人力資源社會保障部門要按照國家統一要求,協調省內有關部門制定本省份推進異地就醫結算的工作計劃,要加強與其他省份的溝通,積極推進跨省異地就醫結算工作。統籌地區人力資源社會保障部門要樹立全局觀念,積極為來本地就醫的參保人員提供醫療保險管理服務。有條件的省要統籌考慮生育保險、工傷保險等其他涉及醫療服務的社會保險,制定統一的社會保險異地就醫管理辦法。

財政部門要結合異地就醫結算工作的開展,完善有關會計核算辦法,會同有關部門完善社會保險基金財務制度。根據經辦機構用款計劃,及時足額劃撥異地就醫結算資金。加大資金支持力度,確保異地就醫工作經費的落實。

衛生計生部門要會同有關部門,研究制定分級診療辦法,建立健全轉診轉院制度,引導形成合理的就醫流向。要加大監管力度,規范醫療行為,促進合理規范診療。

醫療保險異地就醫費用結算工作是健全全民醫保體系的重要任務之一,事關人民群眾切身利益。各有關部門要高度重視,加強配合,密切協作,確保工作落到實處,同時注意全面準確地做好宣傳工作,合理引導社會預期。各地在工作中遇有重要情況要及時報告,有關部門要加強專項督查,推動工作進展。

本意見適用于人力資源社會保障部門負責的基本醫療保險。

 

人力資源和社會保障部

財政部

國家衛生和計劃生育委員會

2014年11月18日

weinxin
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